生物反馈在
功能性肛肠疾病中的应用
赵志泉林琳
中国分类号：R74文献标识码：A
生物反馈及其机制
生物反馈（biofeedback）是利用仪器将与心理生理过程有关的体内的某些生物学信息（如肌电活动、皮肤温度、心率、血压等）如以处理，以视觉或听觉的方式显示给人（即信息的反馈），使人们认识并有意识地控制自身的心理生理活动：生物反惯是在行为疗法基础上发展起来的一种新的心理治疗技术。在“反馈”前面加上“生物"二字的意思之一就在于强调防病治病中的“主观”能动作用。
自从上世纪20年代美国的Jacobson通过肌电描记方法使患者从肌电活动中了解自已肌肉收缩和舒张的程度，帮助患者渐进性放松训练以来，目前已发展到多种生物反馈技术。生物反馈是对“生物-心理-社会”医学模式的响应，生物反馈的研究是医学中的一个新课题，越来越引起医学界的重视。
从控制论的角度分析人体的机能调节，认为人体各种功能的调节均在“自动控制”系统下进行，控制部位（中枢神经系统）是根据反馈信息来调整它所发出的控制信息，因此，反馈联系在自动控制系统中是必需的。在人们对自身机能调节中，如能改善信息的反馈，就能提高人体机能的调节能力。
60年代Miller等人对操作性条件反射的研究，证明通过学习，内脏活动可以达到一定程度的随意控制，而且神经心理学及有关学科研究的进展也证明了这种随意控制是有大脑功能结构基础的。这一工作对生物反馈的发展有重要贡献。
生物反馈的目的在于控制部位根据其传来信息做出判断，并对修正所发出的控制信息起反馈调节作用。生物反馈训练利用专门设备，把人体内许多器官的生理活动信息加以记录、放大，并处理成大脑皮层容易理解的信号（通常以视觉或听觉的形式）加以显示。由于仪器具有很高的灵敏度，因此，能使人们观察到体内那些微妙的心理、生理变化的动态过程，受训者感知后，通过大脑皮层、下丘脑产生神经和体液变化，调整生理反应，形成生物反馈通路。
这种生物反馈的信息显示作用，不仅帮助人们“自我认识”，还建立了器官活动与大脑皮层间的反馈联系，提供了一个对内脏器官进行随意调节的工具。通过多次的重复的正反尝试和多次反馈，逐渐学会随意控制生理活动，改变不良的心理、生理反应模式，对偏离正常范围的生理活动加以糾正，最终达到使受训者“自我改造”的目的。目前，肌电图指导下的生物反馈治疗技术正在临床得到初步应
功能性排便异常与
生物反馈疗法
排便异常有器质性和功能性二种。器质性病变所致的排便异常，有先天性如肛门闭锁和继发性如周围神经病变、脊髓及中枢神经损害，产科损伤致肌肉撕裂、息肉及肿瘤致机械性梗阻等。功能性病变主要有原发性肛直肠运动障碍和(或)功能失调导致的排便异常，日前对此方面的研究逐渐受到重视。
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功能性大便失禁(functionalincontinence，FIC)指持续性或反复发作性排便失控至少1个月以上，且无明显的神经原结构异常。大便失禁是继发于其它许多不同原因的一种症状，肛门内括约肌(internalanalsphincter，IAS)的自主控制与肛门外括约肌(externalanalsphincter，EAS)和盆底肌的随意控制，保持大便节制。如果这些结构或支配它们的神经受损，就可能导致大便失禁。常见原因：(1)EAS协调性运动异常：EAS收缩强度随腹压增加而增加，对节制粪便起重要作用，而排便时EAS的这种收缩被抑制。当EAS的这种协调性运动缺乏或障碍时导致大便失禁。(2)耻骨直肠肌无力：由于耻骨直肠肌无力，使肛门直肠角呈钝角，失去其屏障和活瓣作用。(3)直肠顺应性减低：直肠比结肠具有更好的伸缩性和顺应性，可将粪便贮存到条件许可时排便。若顺应性降低可使贮粪量减少和排便次数增多。(4)肛直肠感觉运动功能失调：直肠内容积增加时，通过直肠壁张力感受器和传入神经，感知直肠被扩张。当传入神经通路破坏时(如糖尿病患者)，导致直肠感觉运动功能失调，引起排便异常。另外，直肠对扩张的反应有一潜伏期，正常小于2s，若潜伏期延长，可致大便失禁。(5)肛门内括约肌静息压(IASbasalpressure，lASP)降低和肛管自发性松弛频率增加：不能维持正常的肛管高压带，可致大便失禁。
此外，某些大便失禁的患者，其肛管对粪便的识别功能消失，患者不能感知和识別通过肛管的粪便，因此就不能起到防止失禁的作用；炎症性肠病直肠顺应性降低，直肠容量扩张程度在正常人还没有感觉时，炎症性肠病患者已不能耐受。因此尽管肛门括约肌功能正常，也可能出现排使急切性大便失禁。
当腹内压增髙时盆底肌肌力反射性增高，若盆底肌肌力减弱时，在咳嗽、打喷嚷等腹内压增高时会出现尿便失禁。对这种压迫性尿便失禁进行针对性盆底肌再训练以增强其力量和功能，达到治疗尿便失禁的目的。对于盆底肌协调障碍引起的大便失禁，用肌电图指导下的生物反馈技术治疗，文献报道92%的患者症状明显改善。
生物反馈技术治疗大便失禁，在技术上要求：①能分别记录肛门内、外括约肌的活动;②能模仿粪团进入到直肠。生物反馈的训练程序并不复杂。首先教患者学会能意识到表示直肠充盈和即将发生排便动作的感觉，之后再训练控制肛门内、外括约肌的运动。该训练有效性已获公认，所以有的作者指出应将这种训练列为大便失禁的常规治疗方法之一。
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2.2功能性肛直肠疼痛(functionalanorectalpain，FAP)指频发性或间歇性发作的肛门钝痛或剧痛，多由盆底肌痉挛引起，包括提肛综合征和肛门疼痛两种类型。
2.2.1提肛综合征(elevatoranisyndrome)：常见原因可能与盆底肌痉挛、肌张力增高有关。引起IASP和EASP升高，直肠感知性增加;还同心理紧张，抑郁有一定关系。诊断标准：(1)慢性反复3个月以上的直肠疼痛，(2)每次持续20min以上，(3)排除肿瘤、肠缺血、炎症性肠病、直肠孤立性溃疡所致的肛门疼痛。
2.2.2肛门疼痛(proctalgiafugax)：常见原因多与心理障碍有关，约60%患者有多脏器症状，还有的合并IBS或消化性溃疡、炎症性肠病。诊断标准：(1)持续3个月以上的肛门或直肠下部疼痛，(2)发作约数秒至数分钟，(3)发作间歇期完全正常(无痛)。
文献报道应用生物反馈训练可使肛管松弛，缓解盆底肌痉挛。课程训练时要求患者收缩肛门后松弛肛门外括约肌。Gramand等报道，治疗8周后70%的患者肛管静息压下降，疼痛缓解。也有文献报告有效率47%，尚有待于进一步研究。
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2.3排便困难(dyschezia)肛直肠功能性障碍以排便困难(便秘)最常见，便秘是一症状而非疾病名称，许多原因可以引起便秘。患者对便秘的叙述通常是以下三种排便障碍的其中一项：排便次数减少，排便困难或粪便过硬。这三种症状在每个患者身上的主要表现程度有在差异。有些患者即使每天排便仍感到排便不畅，另一些患者表现为排便次数减少而无排便困难。排便困难即指粪便排出难或排便不畅和(或)需用手指挤压肛门等协助排便，1周内排便少于2-3次，症状持续3个月以上，排除肠壁神经节细胞缺如(先天性巨结肠)或直肠脱垂、肿瘤等器质性肛直肠病变。
2.3.1常见病因：
(1)盆底肌协调障碍(pelvicfloordyssynerga，PFD)由于盆底肌的不协调收缩，主要是EAS呈反向性收缩或松弛不良，盆底肌电活动增加导致排便困难或排便不畅。(2)肛门内括约肌功能障碍(IASdysfunction，IASD)：于IAS抑制反射缺失或不完全，IASP持续增高不松弛，或两者同时存在导致排便困难，但需排除神经节细胞缺失所致的IASD。(3)精神心理障碍：随着生活节奏增快和工作压力的增加，许多人出现病态行为，如性过度、神经性厌食、心理紧张、抑郁、烦闷等心理因素，导致人体正常生理机能的紊乱，继而可致胃肠动力性疾患。
新近研究表明在直肠与乙状结肠连结处存在一个生理性括约肌(rectosignoidsphincter，RSS)。正常状态下，乙状结肠收缩时，该括约肌则放松，而该括约肌的失弛缓是造成便秘的另一个重要原因。
2.3.2生物反馈治疗：
肌电图生物反馈治疗仪：包括一个盆底电极、三个腹前斜肌的体表电极，和—台与之相连的生物反馈治疗主机及计算机，计算机屏幕可显示及测量耻骨直肠肌和肛门外扩约肌的电活动，并将其作为记录患者反应的客观指标。方法：首先向患者说明治疗过程及目的，指导患者学会收缩和放松肛门肌肉，学会观察屏幕显示的肌电活动，然后指导患者在排便时放松肛门肌肉，同时收缩腹肌。盆底肌收缩为向心性收编(向头的方向收缩)而腹肌极少活动，进行向心性收缩时应指导患者“挤压和提高〔缩肛)”，并鼓励其用力，再用力，然后嘱保持一会(等长收缩)，再“慢慢放松"(离心性收缩)。在肌电图指导下如此反复训练。生物反馈仪也能观察到肌肉的松弛状态，在肌电图指导下，应用松弛训练能改善盆底肌痉挛所致的某些排便困难。
应用肌电图生物反馈治疗仪能显示每次肌肉用力训练时应达到的指标，使患者达到自我调节和自我训练的目的。有的配有音乐，利用视觉反馈观察其“节律”，随着音乐进行训练，帮助鼓励患者反复进行亚极量较长时间肌收缩锻炼，以提高肌耐力。
生物反馈技术应用的
评价与展望
年在美国召开的国际胃肠动力疾病学术会议提出了四大疾病：肠易激综合征、便秘、大便失禁和糖尿病胃轻瘫。如前所述，对功能性大便失禁、肛直肠疼痛以及排便困难(便秘)，应用肌电图生物反馈训练治疗已是一种新的有效的方法，内外均有报道。
大多数文献报道认为生物反馈治疗对盆底肌功能紊乱导致的大便失禁和便秘患者均有效，有效率为50%—90%。Storrie等提出，生物反馈训练应作为特发性便秘的首选洽疗，并强调了特发性便秘具有重要的心理因素，指出生物反锁训练本质上也是一种行为和心理治疗。
有的文献提出疗效以主观评价(患者排便次数或满意程度)为主，客观检查指标改变比主观指标改变为小。Patankar等对30例功能性便秘患者进行生物反馈治疗，96.4%的患者治疗后症状好转，83.6%的患者有肌电图指标的改变。KoC.Y.等治疗盆底功能障碍的慢性便秘患者，症状改善有效率为80%，而肌电图指标改善低于症状改善率。我们自年12月以来，根据临床症状、EMG评估、肛直肠感知功能测定等对余位便秘患者的生物反馈疗效进行了评估，有效率约80%，与国外报道相符。
远期效果是治疗功能性排便异常的一项有意义指标。许多进行长期随访的文献认为，生物反馈治疗后1年以上，大多数患者仍维持良好的自发排便。其成功率高而复发率底。
肌电图指导下的生物反馈技术是一项新的研究。与药物及手术治疗相比，有着明显的有利之处：无痛苦，非创伤性，无药物副作用，门诊洽疗，价格适中，至今尚无应用生物反馈治疗而造成并发症和死亡的报道。因此很多学者将其推荐为治疗功能性便秘和肛门失禁的安全有效的方法，尤其是药物、手术治疗无效的患者值得试用，为一些肛直肠功能性疾病的非药物治疗提供了一种新的途径。但是，生物反馈治疗功能性排便异常的疗效取决于多方面因素，正确的掌握适应证是取得良好疗效的基础;同时训练中有一个“认识自我”、“改变自我"的过程，故动机和信心也是获得生物反馈疗效的重要条件。
文章来自《中国实用内科杂志》赞赏
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