马应龙健康讲堂
几乎每个来院的痔疮患者都想了解微创手术是怎样一个过程，主要是想获得一个安全性高，痛苦小，恢复快，效果佳的手术。最大限度地减轻痛苦，是患者就医的愿望，但我们不能单纯从名词上来理解痔手术，要知道每种治疗方法均有其局限性，因此要进行专业的分析，才能取得治疗效果的最优解。
本期讲堂，特医院肛肠专家司克主任医师，为大家讲解如何选择治疗痔疮的微创手术。
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本期视频要点为您解读今天，我给大家讲述一下关于如何选择治疗痔疮的微创手术，有关痔的治疗已有数千年的历史，一直都是有创手术，一般都存在着疼痛、出血、水肿、肛门皮肤的完整破坏。随着科学技术的发展，外科的微创手术应运而生。微创手术在临床症状改善、术后功能恢复和复发率方面均达到开放手术同样的效果。另外，大量文献报道，微创手术在术后疼痛、住院时间、伤口感染率和恢复时间方面均显著优于传统开放手术。
痔疮的微创手术起源于人们对痔疮病因的新认识，有关痔的定义，一直是学术界争议的焦点之一。目前学术界经过讨论，得出了比较公认的痔的概念为：“由于各种因素导致的直肠末段血管性衬垫组织肛垫的病理性增生及移位”。在现代科技的情况下，人们认识到了痔疮表面的黏膜有很多功能，因此我们在手术过程中要保护这些痔疮粘膜，为达到这个目的，因而产生了几种微创手术的方式。年意大利的外科医生首先使用吻合器直肠粘膜环切术开创了微创手术的新纪元。现为大家介绍几种微创手术术式，供大家学习了解。
一.痔上粘膜环切钉合术（PPH）
手术原理：
通过在痔疮粘膜的上方一次性环状切除2-3cm的直肠粘膜，将两端粘膜进行钉合处理，恢复肛管粘膜与肛管括约肌之间的局部解剖关系，增加直肠黏膜张力，使脱垂的肛垫回缩复位，同时减少了痔疮的血液供给，使其萎缩，使得脱出痔疮恢复到原来位置，更加符合痔的现代概念。
优点：
（1）很大程度的保护了痔疮粘膜，使其术后痔疮粘膜的功能不受影响；
（2）切除直肠粘膜与钉合直肠粘膜一次进行，故术后无创面，减少了患者术后疼痛症状；
（3）因手术无创面，因此明显减轻了住院时间。
（4）改变了传统痔观念，没有切除痔本身。
PPH术手术适应症：
年中华医学会外科学分会肛肠外科学制定的《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订明确指出：环状脱垂的III、Ⅳ度内痔，反复出血的II度内痔以及导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂是PPH的适应症。
缺点：
由于环状切了直肠粘膜，所以术后钉合创面的狭窄风险较高。
PPH微创技术步骤示意图
二.选择性痔上粘膜切除钉合术（TST）
手术原理：
近似于PPH，不同点在于TST是选择性切除痔上粘膜，以达到增加直肠黏膜张力，减少了血供，使其萎缩，使脱出痔疮恢复到原来位置。可选择不多于3处的部位进行钉合处理。
优点：
（1）由于钉合创面之间有正常的直肠粘膜，因而钉合处狭窄的风险降到最低；
（2）很大程度的保护了痔疮粘膜，使其术后痔疮粘膜的功能不受影响；
（3）切除直肠粘膜与钉合直肠粘膜一次进行，故术后无创面，减少了患者术后疼痛症状；
（4）因手术无创面，因此明显减轻了住院时间。
适应症：同PPH。
PPH、TST还可以联合其他手术方式：
对于合并有外痔的患者可以进行切除剥离，它比单纯的外痔切除剥离有更好的基础，它的切口可以更小、切除可以更少，因而损伤更小，术后疼痛更轻，恢复更快。
TST微创手术图
三.RPH（自动痔疮套扎术，即胶圈套扎术）:
手术原理：
此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5～3cm的适当位置将特制的。胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。
优点：
一、套扎治疗的全过程实现了自动化，省时，省力，实用，简便；
二、单独一人即可完成操作，耗时仅5～10分钟；
三、无需麻醉，无需住院，价格便宜；
四、痛苦轻微，并发症罕见；
五、术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观，为后续治疗带来极大的便利。
适应症：
一、各期内痔（I～III期效果最好）；混合痔内痔部分；
二、对PPH或其他疗法后痔块或肛垫回缩不全者，可采用RPH作补充治疗；
三、其他：直肠局灶性病变，如直肠息肉，直肠血管瘤或血管畸形等。
禁忌症：
一、单纯外痔；
二、混合痔的外痔部分；
三、肛乳头肥大（特别提醒：不要把肛乳头肥大误认为息肉或内痔而进行套扎）；
四、直肠息肉疑有恶变者。
四.多普勒引导下痔动脉结扎术：
手术原理：
该系统根据探头发射和接受的超声波来精确定位痔动脉，显示其深度，并在导管部分的开口处准确、方便的手术缝扎痔动脉，达到阻断痔体血液供应，迅速止血，使痔体萎缩的目的。
优点：
（1）风险低，微创、无痛，手术时间短，手术时间仅需10-20分钟完成。
（2）与常规的痔切除术相比，多普勒引导痔动脉术创伤面小，恢复速度快，可在短时间内恢复正常活动。
（3）在成功结扎了动脉后，痔疮的血流供应减少，痔疮开始萎缩，从而出血和疼痛症状均可得到有效控制。
（4）在痔疮病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，这又进一步促进了痔疮的收缩，并最终达到理想的治疗效果。
适应症：各期内痔。
医院司克主任教授查房
左：司克主任与肛肠一科团队合影
右：司克主任与送锦旗的患者合影
本期主讲医生
司克主任医师肛肠专家
个人简介：
司克，主任医师，教授，医院肛肠科主任，获中华中医药学会肛肠分会第七批先进名医工作室称号。社会职务：中华中医药学会肛肠分会常务理事，中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常务理事，陕西省国际医学交流促进会肛肠专业委员会主任委员，西安医学会肛肠外科专业委员会主任委员、名誉主任委员。延安大学医学院外科学兼职教授。西安医学会医疗技术鉴定专家库成员。现任医院首席专家。
擅长领域
擅长：能够完成肛肠病方面的各种常见病、多发病、疑难杂症的诊断、治疗、手术。对高位复杂性肛瘘有很深的造诣，创新技术“带蒂肌皮瓣移植术治疗高位复杂性肛瘘”手术填补了省内空白，获局级新技术二等奖。”高位复杂性肛瘘切除二次通肛术式”等方面的手术水平在全省处于领先地位，对于“骶尾部畸胎瘤、骶尾部藏毛窦”等疑难病种也有丰富的经验。同时开展出口梗阻型便秘的动力学研究、诊断及临床治疗。
▎供稿素材：司克
▎编辑：李鹏宇
▎审核：张波
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