痔
痔为多发病、常见病，男女老幼皆可发病，据国内流行病学调査显示，痔的发病率占肛肠疾病的87.25%,居首位，故古有“十男九痔，十女十痔”之说，任何年龄都可发病，随着年龄增长，发病率逐渐增高。
一、病因
关于痔的病因主要有两种学说：①静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。②目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说,认为痔就是肛管部位的正常解剖结构，即肛垫是齿状线以上1.5cm的环状海绵样组织带肛垫的病理性肥大或下移才能称为痔。
二、分类
根据其发病部位的不同，临床上将发生在齿状线以上者称为内痔.齿状线以下者称为外痔.兼有内痔和外痔特征的称为混合痔（图23-2）。
1.内痔又因病程的长短及病情轻重不同，分为四期。
I期内痔：痔核较小、无脱出、以便血为主。
Ⅱ期内痔：痔核较大、大便时脱出肛外、便后自行还纳、便血或多或少。
Ⅲ期内痔：痔核大于II期，大便时脱出肛外，便后不能自行还纳.需用手辅助还纳。
Ⅳ期内痔：痔核长期脱出肛外，不能还纳。
2.外痔主要由痔外静脉丛形成，表面由肛管皮肤覆盖，临床常见有结缔组织外痔、炎性外痔、血栓外痔、静脉曲张性外痔等。
3.混合痔是指内、外痔静脉丛曲张、相互沟通吻合.使内痔部分和外痔部分形成整体者临床表现有内痔、外痔的双重症状。
三、治疗
一般痔可保守治疗缓解,但对于便血严重、脱出明显、影响患者生活和工作的需要手术治疗。但是手术后伤口疼痛、出血、感染创面愈合缓慢仍然是困扰临床医生和患者的主要问题。
（一）内痔治疗
1.保守治疗（局部用药）主要用于症状较轻、年龄较大、体弱、妊娠期、全身有严重疾病不适宜手术的患者。将中药或西药制成栓（膏）剂纳入肛内,具有镇痛、止血、消肿作用。
2.注射疗法为治疗内痔的常用方法,它是由传统医学枯痔法演变而来,用具有腐蚀性药物直接作用在痔核上,使痔核干枯坏死,达到痔核脱落痊愈的目的（图23-3）。
3.套扎疗法（RPH）是由中医传统结扎疗法发展而来,适合各期内痔、直肠黏膜松弛内脱垂、低位直肠部位息肉。利用弹力线圈或胶圈较强的弹力阻止血液循环,促使痔核缺血、坏死、脱落、创面组织修复而愈合。
4.物理疗法红外线照射、激光、铜离子电化学疗法等均能取得一定的效果。
5.手术治疗对于Ⅲ、Ⅳ期内痔、嵌顿内痔,主要以内痔结扎术为主。
（二）外痔治疗
1.血栓性外痔一般先行保守治疗,如血栓未吸收并且疼痛加重（疼痛主要为血栓内含铁血黄素刺激所致）,可施行手术治疗。
2.静脉曲张性外痔依外痔的大小、数量选择合适的放射状或弧形切口,潜行剥离曲张的痔静脉丛并剔除,电凝、钳夹或结扎止血,加压包扎,固定。有条件者可直接用CO2激光或Nd:YAG激光进行手术。
3.结缔组织外痔钳夹痔组织轻轻提起,在皮赘基底部呈放射状梭形剪除、止血、包扎。如结缔组织外痔范围较大可分段切除,但特别要注意之间一定留有皮桥。
（三）混合痔治疗
临床常用术式为外剥内扎术,是Milligan-Morgan外切内扎术和中医内痔结扎术基础上发展演变而成,为混合痔的经典术式。
（四）痔的中医外治
中医外治法治疗痔的方法简单,并发症少,特别适合早期、高龄、年幼、体弱、妊娠期、合并有其他严重疾病,不能行手术治疗的患者。近年来,随着痔的中医外治研究不断深入,其显著疗效已被患者广泛接受。中医外治法很多,如敷药、塞药、熏洗、灌肠、针灸、挑痔、拔罐等。根据患者具体病情多种方式外治法联合应用可达到更佳效果。中医药在痔病的外治上具有明显优势。
四、术后创面处理
中度、重度痔多采用手术治疗,由于肛门特殊的生理结构,术后创面多采用开放式处理。大便污染,易受刺激导致术后局部疼痛、出血、创面水肿、感染、愈合时间长等情况。同时,患者因害怕疼痛不能及时排便,导致大便秘结,进一步加重术后疼痛,产生恶性循环。创面的延迟愈合增加了治疗时间和换药次数,因此选择合适的创面处理方式尤为重要。
(一）烧伤创疡再生医疗技术对创面的处理
1.MEBO灌注治疗痔术后的创面,可直接注入5mlMEBO到直肠内。每天2～3次,换药前清洁肛门,将灌洗器接口与MEBO连接,从健康皮肤侧开始沿伤口边注药边置入,达伤口直肠内,向肛管直肠内注入MEBO约5ml,然后退出,使MEBO注入到伤口创面上（完全覆盖）,伤口外用2～3块纱布覆盖,胶布固定（图23-4、图23-5）。
2.痔手术后创面治疗
（1）暴露疗法:常规手术切除痔后,敞开创面,外涂MEBO1mm厚,敷料覆盖固定,术后第2次换药时,用纱布蘸去表面的MEBO,直接涂MEBO约1mm厚,每天2～3次。
（2）填塞包扎疗法:彻底止血后创面以MEBO2～3mm均匀涂布,然后将MEBO油纱条轻轻塞入肛门内,肛门外盖以无菌纱布,稍休息后即可回家或回病房休养。术后24小时左右以同样方法换药,此后每天换药2～3次,换药前须将创面上液化的药膏、坏死组织和分泌物等轻轻拭去,再涂以MEBO和塞入MEBO油纱条。每次大便后以温水坐浴洗去肛门粪便残渣后再涂药和更换敷料。
（二）其他方法对术后创面处理
藻酸盐敷料换药1次/天能明显减轻创面疼痛、出血、水肿、促进肉芽组织生长、加速创面愈合、减少便秘发生。中药如黄连膏纱条、紫草油纱条等换药也能够促进混合痔术后创面的愈合。
五、研究进展
痔的治疗方法很多包括保守治疗（中西药物的内服、外敷、物理治疗等）和手术治疗,一般保守治疗效果不佳,通过手术治疗可达到理想的效果。随着医学科学技术的发展,传统的手术创面较大,疼痛明显等副作用和并发症已明显减少,微创理念越来越受到重视,且具有手术创面小,疼痛轻,创面愈合时间短等优势,已被肛肠科医师所接受。目前应用较多的是通过特制的自动痔疮套扎器来完成的痔疮自动套扎术（RPH）,优点简便易行,省时易掌握,疼痛轻,副作用小,费用较低,已取代部分传统痔疮手术。而吻合器痔上黏膜环切术（PPH）因手术条件和技术要求较高,且费用较高,医院仍未推广。近年来,因MEBO对术后创面有着良好的镇痛效果,增强抗感染能力,促进创面皮肤再生愈合,减少瘢痕形成,明显改善愈后的作用,已在肛肠科术后创面广为应用。但任何一种治疗方法均有不足,综合治疗可以互相弥补如手术加创面合理用药,配合物理治疗可达到理想效果。
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